Consent for the Collection, Use & Disclosure of Personal Information

As governed by the laws of the professional regulatory bodies and the Province of Quebec, a patient’s consent is needed for the collection, use and disclosure of personal information.  PhysioSport Chelsea is committed to protecting the privacy and security of your personal information,


1.  What is personal and personal health information? 

Personal information includes any identifying information about you. PhysioSport Chelsea collects personal information from you such as your name, date of birth, address, email and phone contact information.  Personal Health Information is any identifying information in writing or spoken about your physical or mental health.


2.  Why does PhysioSport Chelsea need to collect use and disclose your personal or personal health information?

To provide assessment, treatment or other services related to your injury or illness, functional restriction, disability or impairment and / or your claim for compensation or benefits. 

3.  Giving your consent

Your consent must be freely given. You need to understand the purposes for which PhysioSport Chelsea will collect, use or disclose your personal or personal health information before you give your consent and understand that you are able to withhold consent or may withdraw your consent, in whole or in part, after it has been given. You also need to understand the potential consequences of such refusal or withdrawal, which may include the inability of PhysioSport Chelsea to provide you with assessment, treatment or other services.

 PhysioSport Chelsea will make all reasonable efforts to ensure that the purposes for which the information will be used are identified to you so that you can provide knowledgeable consent. In the clinic you will be asked to read and sign a consent form. If you are unable to read the consent, a verbal explanation will be provided so that you can reasonably understand how your personal or personal health information will be collected, used or disclosed. 

The clinic, in its capacity as Health Information Custodian, will collect, use and disclose personal information for the following reasons: 

•       To assess your health status/condition and develop an appropriate rehabilitation program.

•       To establish and maintain contact with you.

•       To remind you of upcoming appointments.

•       To communicate with other health care providers.

•       To invoice for goods and services

•       To collect unpaid accounts

•       To comply with all regulatory and legal requirements including court orders, reporting of child abuse, infectious diseases and individuals who may be a threat to themselves.           

Personal information will be protected and never released to a third party without a patient’s express consent. Storage, retention and destruction of personal information will comply with existing Quebec provincial legislation and privacy protection protocols as set out by the professional regulatory body (l’Ordre de Physiotherapeute de Québec).                                                            


4.  Withdrawing your consent

You have the right to withdraw your consent to the collection, use or disclosure of personal or personal health information in whole or in part, at any time upon providing reasonable written notice to the director of PhysioSport Chelsea.   If you withdraw your consent it is not retroactive, and does not apply to personal or personal health information already collected, used or disclosed by PhysioSport Chelsea.


5.  Safety and Accuracy of Personal or Personal Health Information

We strive to keep your personal or personal health information as accurate, complete and up-to-date as is necessary for the purposes for which it is to be used. If you return for a further course of treatment or service, the personal or personal health information in your file will be updated at that time.

PhysioSport Chelsea has established a variety of safeguards to protect personal and personal health information in its care, including organizational (for example: training personnel about privacy obligations), physical (for example: locking filing cabinets, central filing of active charts) and technological safeguards (for example: virus protection, computer backup, password entry to computer system).

PhysioSport Chelsea will retain your personal or personal health information for the time necessary to fulfill the purposes for which it was collected and to comply with its legal obligations and to meet regulatory requirements.


6.  Right of Access

You may request access to your personal or personal health information in writing addressed to the director of the clinic. There is no charge to look at a copy of your record however it is suggested that you do so when your therapist or care provider can be present to go over the material with you (and your family if required) to explain any medical or technical terms to avoid any misunderstanding and misinterpretation.    

If you want to receive a copy of your information held by PhysioSport Chelsea, you will be informed of the fees ahead of time. The charge will depend on the number of pages you have requested.  All fees associated with a request for copies of personal health information are calculated on a reasonable cost recovery basis only.

Informed Patient Consent to the Assessment and Treatments 

I understand that the Initial Assessment will include a verbal case history and physical examination. I understand that upon completion of the Initial Assessment, my therapist will interpret the findings and recommend the most appropriate treatments for my condition, as well as alternative courses of action and potential side effects of treatment. In addition, if my condition would best be treated by another health professional, my therapist will advise and refer accordingly. The therapist will, at all times, attempt to answer all questions pertaining to the above information to the best of his/her abilities. 

As part of my rehabilitation, certain procedures and devices may be utilized, such as manual therapy, lymphatic drainage, dry needling, heat/cold, ultrasound and electrotherapeutic devices.

I understand that there are risks inherent to any physical intervention, including, but not limited to, muscle sprains/strains, bruising, minor burns, skin irritation and post-treatment soreness. I understand that my therapist will exercise their clinical reasoning skills and professional judgement in order to minimize these risks during the course of treatment.

I understand that I will have the opportunity to discuss the nature and purpose of each proposed treatment with my therapist and I fully understand that results cannot be guaranteed.

I understand that I may withdraw consent at any time without prejudice to me.


Consentement à la collection, à l'utilisation et à la divulgation des renseignements personnels 

Conformément aux lois des organismes de réglementation professionnelle et de la province de Québec, le consentement du patient est nécessaire pour la collecte, l'utilisation et la communication des renseignements personnels.  PhysioSport Chelsea s'engage à protéger la confidentialité et la sécurité de vos renseignements personnels,

1.  Que constituent les renseignements personnels et les renseignements personnels sur la santé ? 

Les renseignements personnels comprennent tous les renseignements permettant de vous identifier. PhysioSport Chelsea recueille des renseignements personnels tels que votre nom, votre date de naissance, votre adresse, votre courriel et vos coordonnées téléphoniques.  Les renseignements personnels sur la santé sont des renseignements permettant de vous identifier par écrit ou verbalement au sujet de votre santé physique ou mentale.


2.  Pourquoi PhysioSport Chelsea doit-elle recueillir, utiliser et divulguer vos renseignements personnels ou personnels sur la santé ?

Pour fournir une évaluation, un traitement ou d'autres services liés à votre blessure ou maladie, à une restriction fonctionnelle, à une invalidité ou à une déficience et / ou à votre demande d'indemnisation ou de bénéfices.


3.  Donner votre consentement

Votre consentement doit être donné librement. Vous devez comprendre les fins auxquelles PhysioSport Chelsea recueillera, utilisera ou divulguera vos renseignements personnels ou personnels sur votre santé avant de donner votre consentement et comprendre que vous pouvez refuser votre consentement ou retirer votre consentement, en tout ou en partie, après qu'il a été donné. Vous devez également comprendre les conséquences potentielles d'un tel refus ou d'un tel retrait, notamment l'incapacité de PhysioSport Chelsea à vous fournir des services d'évaluation, de traitement ou autres.

PhysioSport Chelsea fera tous les efforts raisonnables pour s'assurer que les fins auxquelles les renseignements seront utilisés vous sont indiquées afin que vous puissiez donner votre consentement éclairé. À la clinique, on vous demandera de lire et de signer un formulaire de consentement. Si vous n'êtes pas en mesure de lire le consentement, une explication verbale vous sera fournie afin que vous puissiez raisonnablement comprendre comment vos renseignements personnels ou personnels sur la santé seront recueillis, utilisés ou communiqués.

La clinique, en sa qualité de dépositaire de renseignements sur la santé, recueillera, utilisera et communiquera des renseignements personnels pour les raisons suivantes :

•   Évaluer votre état de santé et élaborer un programme de réadaptation approprié.

•   Pour établir et maintenir le contact avec vous.

•   Pour vous rappeler les rendez-vous à venir.

•   Communiquer avec d'autres fournisseurs de soins de santé.

•   Facturer des biens et services

•   Pour recouvrer les comptes impayés

•   Se conformer à toutes les exigences réglementaires et légales, y compris les ordonnances des tribunaux, le signalement des cas de violence envers les enfants, les maladies infectieuses et les personnes qui peuvent représenter une menace pour elles-mêmes.                                          

Les renseignements personnels seront protégés et ne seront jamais divulgués à un tiers sans le consentement explicite du patient. L'entreposage, la conservation et la destruction des renseignements personnels seront conformes à la législation provinciale en vigueur au Québec et aux protocoles de protection de la vie privée établis par l'organisme de réglementation professionnelle (l'Ordre de Physiotherapeute de Québec).                                                                     


4.  Retrait de votre consentement

Vous avez le droit de retirer votre consentement à la collecte, à l'utilisation ou à la divulgation de renseignements personnels ou personnels sur la santé, en tout ou en partie, en tout temps, moyennant un préavis écrit raisonnable au directeur de PhysioSport Chelsea.   Si vous retirez votre consentement, il n'est pas rétroactif et ne s'applique pas aux renseignements personnels ou personnels sur la santé déjà recueillis, utilisés ou communiqués par PhysioSport Chelsea.


5.  Sécurité et exactitude des renseignements personnels ou personnels sur la santé

Nous nous efforçons de garder vos renseignements personnels ou personnels sur la santé aussi exacts, complets et à jour que l'exigent les fins auxquelles ils sont destinés. Si vous revenez pour un autre traitement ou service, les renseignements personnels ou personnels sur votre santé qui figurent dans votre dossier seront mis à jour à ce moment-là.

PhysioSport Chelsea a mis en place diverses mesures de protection pour protéger les renseignements personnels et personnels sur la santé dont elle a la garde, notamment des mesures organisationnelles (par exemple : formation du personnel sur les obligations en matière de protection de la vie privée), physiques (par exemple : verrouillage des classeurs, classement central des dossiers actifs) et technologiques (par exemple : protection antivirus, sauvegarde informatique, saisie du mot de passe dans le système informatique). 

PhysioSport Chelsea conservera vos renseignements personnels ou personnels sur la santé pendant le temps nécessaire à la réalisation des fins pour lesquelles ils ont été recueillis et pour se conformer à ses obligations légales et aux exigences réglementaires.


6.  Droit d'accès

Vous pouvez demander l'accès à vos renseignements personnels ou personnels sur votre santé en vous adressant par écrit au directeur de la clinique. Il n'y a aucuns frais pour examiner une copie de votre dossier, mais nous vous suggérons de le faire lorsque votre thérapeute ou votre fournisseur de soins peut être présent pour passer en revue le matériel avec vous (et votre famille si nécessaire) afin d'expliquer tout terme médical ou technique pour éviter tout malentendu ou mauvaise interprétation.    

Si vous désirez recevoir une copie de vos renseignements détenus par PhysioSport Chelsea, vous serez informé des frais à l'avance. Les frais dépendront du nombre de pages que vous avez demandées.  Tous les frais associés à une demande de copies de renseignements personnels sur la santé sont calculés sur une base de recouvrement des coûts raisonnable seulement.

Consentement éclairé du patient à l'évaluation et aux traitements

Je comprends que l'évaluation initiale comprendra un historique verbal du cas et un examen physique. Je comprends qu'une fois l'évaluation initiale terminée, mon thérapeute interprétera les résultats et recommandera les traitements les plus appropriés à mon état, ainsi que d'autres options et effets secondaires possibles du traitement. De plus, si mon état doit être traité par un autre professionnel de la santé, mon thérapeute le conseillera et l'orientera en conséquence. Le thérapeute tentera, en tout temps, de répondre à toutes les questions relatives à l'information ci-dessus au meilleur de ses capacités.

Dans le cadre de ma réadaptation, certaines procédures et certains appareils peuvent être utilisés, comme la thérapie manuelle, le drainage lymphatique, l'aiguilletage à sec, la chaleur et le froid, les ultrasons et les appareils électrothérapeutiques.

Je comprends qu'il y a des risques inhérents à toute intervention physique, y compris, mais sans s'y limiter, les entorses musculaires, les contusions, les brûlures mineures, l'irritation de la peau et les douleurs post-traitement. Je comprends que mon thérapeute exercera son raisonnement clinique et son jugement professionnel afin de minimiser ces risques au cours du traitement.

 Je comprends que j'aurai l'occasion de discuter de la nature et du but de chaque traitement proposé avec mon thérapeute et je comprends parfaitement que les résultats ne peuvent être garantis.

Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps, sans préjudice de mes droits. 




PhysioSport Chelsea Privacy Policy


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  490 route 105, Suite 200, Chelsea, QC, J9B2L1, Canada


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